Dieta per Problemi di crescita - Scarso accrescimento

Lo sviluppo biologico è un processo continuo, dal concepimento all'età adulta.
L’accrescimento somatico e la maturazione psichica sono inseparabili e sempre strettamente interdipendenti.
L'ordine con il quale si svolgono le varie tappe dello sviluppo è uguale in tutti gli individui, varia invece, da individuo a individuo, l'età alla quale le singole tappe vengono raggiunte e l'intervallo fra una tappa e l'altra (ad esempio è impossibile imparare prima a stare in piedi e poi seduti).
La crescita segue un modello di sviluppo fondato sul principio generale che il bambino non è un piccolo adulto, ma un essere compiuto con proprie caratteristiche somatiche, fisiologiche e psicologiche, correlate con l'età e il sesso.
Il modello di sviluppo è in relazione all'ereditarietà, all'epoca e al luogo in cui una popolazione vive, può essere cioè diverso nelle varie parti del mondo (differenze legate sia a fattori genetici che ambientali). Ne sono un esempio le variazioni secolari della crescita, osservate in ogni parte del mondo.
Le cause di queste variazioni, nel tempo della velocità di maturazione, sono certamente molteplici, ma ancora non ben chiare. In parte influisce il miglioramento della nutrizione e delle condizioni igieniche, sanitarie, socioeconomiche. Altra causa può essere la maggior frequenza di unioni tra persone provenienti da più parti del mondo, creando così una maggior varietà di geni nel patrimonio individuale dell'informazione cromosomica.  
Il modello è quello di una curva con andatura irregolare, con un rapido accrescimento nei primi anni, una crescita più lenta fino all'inizio dell'adolescenza, e infine un nuovo rapido accrescimento durante l'adolescenza.  
Durante i primi anni di vita la crescita di un bambino è estremamente sensibile ai fattori nutrizionali, ambientali e biologici; in ogni caso rappresenta un’indicazione importante, se non specifica, di un cattivo stato di salute, molto significativo in età evolutiva.
La base fisiologica del ritardo di crescita (RDC), è rappresentata da una nutrizione insufficiente a determinare l’aumento di peso.

Con RDC non organico si individua più comunemente uno scarso accrescimento dovuto ad una situazione di mancanza di cibo o di deprivazione di stimoli ambientali.
Nella vita di un bambino, si alternano naturalmente dei periodi in cui l'appetito è diminuito:

  • durante lo svezzamento, quando le funzioni intestinali del bambino presentano delle alterazioni, la crescita rallenta e l'appetito diminuisce;
  • intorno ai 6-12 mesi, la dentizione può ostacolare un buon appetito;
  • intorno ai 18-24 mesi di vita una riduzione dell'appetito può essere legata alla contemporanea diminuzione delle richieste dell'organismo rispetto al primo anno di vita;
  • in età scolare possono subentrare piccoli problemi psicologici, per lo più legati alla scuola, che influiscono sull'appetito del bambino;
  • qualunque malattia acuta, come l'influenza e le malattie infettive o anche la loro fase di incubazione, possono provocare una riduzione di appetito, che però si risolverà con la guarigione del bambino

A volte l'inappetenza, specialmente nel bambino di età inferiore all'anno, è legata alla esagerata corsa alla prova di nuovi alimenti. Non bisogna, comunque, sottovalutare questo sintomo poiché può essere la spia di patologie più rilevanti. I regolari controlli pediatrici, con la valutazione della crescita, permettono di escludere un'evenienza di questo tipo. Quasi sempre, comunque, alla base dell'inappetenza, ci sono errati comportamenti da parte degli adulti e, soprattutto, dei genitori. I bambini vengono influenzati negativamente dall'irregolarità nell'orario dei pasti, dalle tensioni fra i genitori e, principalmente, dai tentativi di forzarli a mangiare. Se, in caso di rifiuto di un pasto da parte del bambino, la mamma entra in crisi, si innescherà un circolo vizioso dove il bambino, spaventato a sua volta, rifiuterà anche gli alimenti più graditi per abitudine. L’arma più forte nelle mani di un bambino per richiamare l'attenzione dei genitori o per punirli è il rifiuto del cibo.

Con RDC organico si indica uno scarso accrescimento dovuto ad un disordine acuto o cronico che interferisce su un normale apporto, assorbimento, metabolismo o escrezione di sostanze nutritive o che comporta un aumento delle richieste energetiche per sostenere o promuovere la crescita.

Con RDC misto, il RDC organico e non organico si sovrappongono. Può essere diagnosticato nei bambini prematuri, nei bambini che presentano o hanno presentato un disturbo come ad esempio palatoschisi o disturbi della suzione per problemi neurologici.
Per i RDC organici, così come per quelli misti, è bene rivolgersi ai Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica ospedalieri aggregati alle Divisioni Pediatriche, per un possibile utilizzo di integratori specifici per patologia.
Infatti, qualora la dieta normale non riesca a compensare le richieste giornaliere o quando vi siano delle deficienze dello stato nutrizionale, qualunque sia la natura, si applicherà un programma nutrizionale specifico.
Il programma potrà prevedere l’uso di alimenti naturali ad alta densità calorica con menù personalizzati in piatti unici allo scopo di ridurre le portate  e i volumi con un incremento di calorie che potrà variare dal 20 al 30%.
In caso di particolari condizioni cliniche e/o dall’eventuale fallimento dei precedenti tentativi, sarà possibile utilizzare diete a formula chimicamente definita bilanciata o che consentono una flessibilità nella composizione dei principi nutritivi permettendo un migliore assorbimento.

In tutti questi bambini è indispensabile una valutazione nutrizionale completa, antropometrica, bioumorale. Un’anamnesi che preveda la valutazione dello sviluppo intrauterino, le eventuali patologie pregresse e/o attuali del bambino. Un’anamnesi accurata alimentare sia remota (allattamento e svezzamento) che attuale.
La terapia nutrizionale dovrà essere adeguata al singolo bambino, le richieste nutrizionali valutate secondo l’età, la patologia di base, lo stato metabolico, le deficienze riconosciute.
Il monitoraggio del trattamento nutrizionale, con la verifica della sua efficacia è fondamentale.

RACCOMANDAZIONI DIETETICHE GENERALI

  • Distribuire i 5 pasti della giornata (colazione, pranzo, cena più due spuntini) in modo sempre regolare. Fare in modo che la durata del pasto sia di almeno 20 minuti.
  • Variare il menu del bambino sia per quanto riguarda il sapore che il modo di presentarlo. I bambini si incuriosiscono con le variazioni e sono stimolati ad assaggiare cose nuove.
  • Evitare gli alimenti "fuori pasto" (caramelle, merendine, patatine, ecc.) ed evitare che il bambino beva subito prima del pasto, soprattutto bevande gassate. Lo stomaco dovrebbe essere vuoto nel momento in cui il bambino inizia il pasto.
  • Evitare ricette molto elaborate e troppo condite, preferire il piatto unico.  Con il termine “piatto unico”, non si intende la scelta di portare in tavola solo un primo o un secondo piatto accompagnato da verdura, frutta o pane. Si deve intendere, invece, un piatto in cui nella preparazione di un classico ‘primo’ (pasta o riso) vi siano anche aggiunti cibi dal contenuto proteico sufficiente e qualitativamente equilibrato. Il vantaggio offerto da questa soluzione, è quello di utilizzare in un’unica offerta tutti gli alimenti e, soprattutto, tutti i nutrienti che comunque dovrebbero essere presenti tipicamente in un pasto: proteine, carboidrati e una componente lipidica in cui deve prevalere l’apporto dell’olio extravergine di oliva. La proposta può essere senz’altro valida, ma solo quando venga valutata attentamente la qualità e la quantità degli ingredienti con cui viene confezionata.
  • Seguire una dieta appropriata che rispetti i fabbisogni dell’accrescimento.
  • Ridurre il consumo di zuccheri semplici preferendo carboidrati complessi.
  • Ridurre il consumo di grassi in particolare i grassi saturi.
  • Cucinare i cibi in modo semplice; ai ferri, alla griglia, al vapore, lessati, al forno, arrosto, utilizzando quelle attrezzature che consentono di ridurre l'impiego dei grassi come le pentole antiaderenti, a pressione, forni comuni o a microonde..

I due capitoli che seguono indicano gli alimenti consentiti con moderazione e quelli consentiti e consigliati in caso della patologia indicata. Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato. L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione.

ALIMENTI CONSENTITI CON MODERAZIONE

  • Caffè, tè e bevande a base di cola, un eccesso di caffeina può provocare irritabilità ed insonnia.
  • Bevande zuccherine come cola, acqua tonica, tè freddo, ma anche succhi di frutta, perché contengono naturalmente zuccheri semplici anche se riportano la dicitura “senza zuccheri aggiunti”.
  • Dolci come dessert, torte, pasticcini, caramelle, cioccolata, merendine, ecc.
  • Condimenti grassi come burro, strutto, panna e margarine.
  • Cibi da fast-food ricchi di grassi idrogenati (trans) presenti anche in molti prodotti preparati industrialmente e piatti già pronti.
  • Salse tipo ketchup e maionese.
  • Sale. E’ buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura. Una dieta variata prevede alimenti che già naturalmente contengono sale (sodio) in quantità sufficiente per i nostri bisogni. Ridurre al minimo alimenti che naturalmente contengono elevate quantità di sale come quelli in salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia. Preferire i prodotti che indichino in etichetta la quantità di sodio.
  • Snack salati e cibi pronti.
  • Frattaglie e carni grasse.
  • Insaccati ad elevato tenore in grassi saturi, salame, salsiccia, mortadella, ecc. oltre alle parti grasse delle carni.

ALIMENTI CONSENTITI E CONSIGLIATI

  • Tutti i cereali e i loro derivati sono consigliati nella preparazione di tipo integrale alternati a quelli raffinati, asciutti o in brodo, per avere importanti Sali minerali e vitamina B6.
  • Verdure, il loro consumo è libero e consigliato in porzioni abbondanti.  La varietà nella scelta permette di introdurre correttamente i Sali minerali, le vitamine e molecole con proprietà antiossidanti necessari per l’organismo.
  • Frutta. Possibilità di consumarla fresca, cotta o frullata. Privilegiare quella di stagione per l’apporto di vitamine, Sali minerali e antiossidanti. Consigliato anche il consumo di frutta secca.
  • I legumi (ceci, fagioli, piselli, fave, ecc.) sono un’importante fonte di proteine vegetali e vitamina B6 (possono pertanto essere considerati dei veri e propri secondi piatti). Si consiglia di consumarli in associazione ai cereali componendo così dei piatti unici. Permettono di incrementare anche l’apporto di fibre, di acido folico e di ferro.
  • Latte e suoi derivati come lo yogurt o la ricotta fresca. È necessario consumarne una porzione ogni giorno per favorire il corretto apporto di calcio.
  • Pesce (fresco o surgelato). È consigliabile consumarlo nelle dosi prescritte, almeno tre volte alla settimana preferibilmente cucinato alla griglia, al forno, al vapore, arrosto. Per contribuire alla copertura del fabbisogno di omega 3 (fondamentale per la funzionalità cognitiva) si consiglia l’assunzione di sardine, alici, merluzzo, trote, salmone.
  • Carne: manzo, vitello, vitellone, pollo, coniglio, tacchino, lonza di maiale, cavallo, scelte nelle parti più magre e private del grasso visibile. Cucinate alla griglia, arrosto, bollito, al forno o anche in umido purché il tutto venga cotto senza far friggere i condimenti. Importante il suo consumo per raggiungere il fabbisogno di ferro, zinco e vitamine del gruppo B (B6-B12).
  • Uova, 2 a settimana, quali importante fonte di proteine e ferro.
  • Formaggi freschi a consistenza spalmabile quali crescenza, caprino, robiola che possono essere utilizzati fin dallo svezzamento sciolti nelle pappe e formaggi stagionati come il Grana Padano DOP che può essere usato grattugiato nelle prime minestrine (un cucchiaino è pari a 5 g) o utilizzato come merenda o secondo nelle varie fasi della crescita. Il Grana Padano DOP non contiene lattosio, è un concentrato di latte, ma meno grasso del latte intero perché parzialmente decremato durante la lavorazione, è ricco di proteine ad alto valore biologico, di calcio (e altri importanti minerali), di vitamine tra le quali un ottimo apporto di B12 e A totalmente biodisponibili.
  • Affettati, preferendo quelli più magri come bresaola, prosciutto cotto e crudo privati del grasso visibile.
  • Olio extravergine d’oliva, aggiunto a crudo. Se si preferiscono i semi (mais, soia, arachide, ecc.) scegliere un unico seme e preferibilmente a crudo.
  • Acqua.
  • Erbe aromatiche per migliorare il sapore delle pietanze. 
  • Limone come condimento per il buon apporto di vitamina C

CONSIGLI COMPORTAMENTALI

  • Non costringerli a mangiare! Si otterrà un rifiuto ancor più pronunciato nell’immediato che a lungo andare può consolidarsi. Anche distrarli è sbagliato: è opportuno che la nutrizione sia consapevole.
  • Non pregarli. I bambini rimangono smarriti e perplessi di fronte all'espressione di un genitore preoccupato perché ha smesso di mangiare: per lui è tutto normale.
  • Non punirli o premiarli attraverso il cibo, perché non deve diventare il metro con cui valutare quanto è "bravo" o "poco ubbidiente".
  • Non distrarre il bambino durante il pasto pulendolo e asciugandolo in continuazione, cambiandogli posizione, ecc.; evitare, inoltre, di utilizzare gli altri componenti della famiglia, pupazzi e storielle per farlo mangiare, perché pretenderà ogni giorno qualcosa di diverso.
  • Invitare i piccoli a farsi la porzione da soli (lasciando loro la possibilità di prenderne ancora, potrebbero scoraggiarsi davanti al piatto troppo colmo). Sarà un ottimo esercizio per stimolare l'appetito del bambino e insegnare loro ad autoregolarsi, cosa che non può avvenire se sono i genitori a stabilire le porzioni.
  • Apparire disinteressati. In questo modo ciò che il bambino mangia non diventa un problema e si può ristabilire la naturalezza del pasto e dell'alimentazione.
  • Assecondare i suoi gusti. Non obbligatelo a mangiare ciò per cui prova avversione o aumenterà la sua inappetenza. Se non gradisce gusti particolari, se rifiuta un determinato alimento, potete evitarlo: nessun cibo è insostituibile, oppure ritentate a distanza di tempo.
  • Lasciare, per quanto possibile, che il bambino mangi da solo senza essere imboccato; verso la fine del primo anno di vita al bambino piace affrontare la pappa per conto suo, in questo modo collegherà al piacere del nutrirsi il piacere del gioco, dell'esplorazione del cibo.
  • L’attività fisica è sicuramente il migliore e più efficace stimolatore di appetito che esista, specie in età pediatrica. La cosa migliore è coinvolgere i piccoli in giochi, gite, passeggiate che siano all’aria aperta, tra la natura. Il mare, ad esempio stimola l’appetito, irrobustisce, migliora l’umore.

CONSIGLI PRATICI

  • Possono costituire piatto unico ricco in proteine ad alto valore biologico anche le combinazioni di pasta o riso conditi con legumi o con due cucchiai di Grana Padano DOP grattugiato (pari a 20 g).
  • Anche nella stagione calda sarà utile usare qualche stratagemma per stimolare naturalmente l’appetito anche attraverso una scelta intelligente delle proposte alimentari: scegliete cibi freschi ma golosi, fate porzioni abbastanza piccole, abbinando gli alimenti che il bambino ama di più con contorni di verdura sfiziosi e idratanti.
  • Per una buona idratazione tanta acqua fresca ma non fredda, ma anche succhi (magari fatti in casa) di buona frutta, evitare le bevande gassate.
  • Via libera a yogurt (anche come dessert a fine pasto).
  • Frullati, sorbetti e frutta fresca per gli spuntini della mattina e del pomeriggio.
  • Per i pasti principali i primi non devono mancare, ma cucinate pasta o riso in modo leggero, magari con tante verdure colorate.
  • Per la colazione fate qualche buona crostata con marmellata, magari preparata con l’aiuto del vostro bambino, vedrete che sicuramente ingolosirà anche il bambino più inappetente!

Di seguito riportiamo due ricette, una per far mangiare la frutta ai vostri bambini e l’altra per avvicinarli a diversi tipi di verdura. I vostri piccoli si divertiranno molto a prepararle e a mangiarle:

MESSICANO CON SOMBRERO
Per 4 persone:
Portate ad ebollizione 1 litro d’acqua con 1 stecca di cannella. Lavate e sbucciate 4 pere medie di forma allungata. Tagliate una fettina alla base di ogni pera, in modo che possano restare stabili. Immergete le pere nell’acqua con la cannella per 20 minuti a fuoco medio, scolatele delicatamente e fatele raffreddare. Disponete le pere nei singoli piattini. Su ciascuna pera infilate 1 fetta d’ananas, per formare il sombrero. Stendete la pasta di mandorle già pronta e ritagliate dei rettangoli sufficientemente lunghi per coprire “le spalle” del messicano. Decorate con gherigli di noce e granella di pistacchi.

PAGLIACCIO DI FRITTATA CON VERDURE (piatto unico)
Per 4 persone:
Sbattete 4 uova in una ciotola, condite con un pizzico di sale e 4 cucchiai di Grana Padano DOP. Cuocete 4 piccole frittatine in un padellino antiaderente con un filo d’olio extravergine d’oliva, 3 minuti girandole accuratamente a metà cottura. Quando sono pronte, trasferitele su un tagliere o un piano di lavoro. Ritagliate i bordi in eccesso in modo da ottenere dei cerchi regolari, appoggiate le frittate su ciascun piatto. Tagliate 2  pomodorini ciliegia a metà, svuotateli dei semini e disponeteli al centro della frittatina per formare il naso. Arrotondate gli angoli di 8 fette di formaggio (tipo sottilette) formando delle fette quasi tonde e appoggiatene 2 sulla frittata sotto il naso pomodoro quasi sovrapposte. Tagliate 8 fette di pan carrè a forma di cuore e disponetene 2 sotto ogni frittatina. Le punte devono toccarsi per formare un papillon. Pulite le carote e grattugiatele per i capelli del pagliaccio e con della salsa ketchup decorate occhi e bocca. Decorate il vostro piatto con tante verdure crude come contorno.

All'interno del sito (www.educazionenutrizionalegranapadano.it) troverete una varietà di ricette semplici e sfiziose adatte anche ai bambini come ad esempio le polpette di melanzane o la cotoletta di trota salmonata alle nocciole, due piatti unici da provare.

Ricette consigliate
Involtino di tonno alle erbe aromatiche
Pizza all'ortolana
Frittatine di sarde al finocchietto e pinoli
Polpette di melanzane
Colazione con muffin dell'amicizia
Colazione con pandolce di noci
Crostata di patate e prosciutto
Focaccia di ricotta farcita
Cotolette di trota salmonata alle nocciole
Polpettine di acciughe
Crema con banana
Torta al cioccolato e pere
Torta clafoutis di ciliegie
Muffin dell'amicizia

Avvertenze
I consigli dietetici forniti sono puramente indicativi e non debbono essere considerati sostitutivi delle indicazioni del medico, in quanto alcuni pazienti possono richiedere adattamenti della dieta sulla base della situazione clinica individuale.

Autori
Dott.ssa Cinzia Baldo, SS Dietetica e Nutrizione Clinica Istituti Clinici di Perfezionamento, Ospedale dei Bambini V. Buzzi, Milano
Dott.ssa Maria Letizia Petroni, medico nutrizionista clinico
Dott.ssa Laura Iorio, medico specialista in Scienza dell’Alimentazione



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