Dieta per Terapia anticoagulante orale - Cumarinici

I farmaci anticoagulanti sono in grado di ridurre il rischio di formazione di coaguli, chiamati anche trombi. Sulla base della modalità di somministrazione (per bocca o iniettabili), del meccanismo d’azione e dei possibili effetti collaterali, si dividono in tre grandi categorie: anticoagulanti orali o cumarinici, eparine e nuovi farmaci anticoagulanti orali (NOAC).
Tuttavia, argomento di questa scheda saranno gli anticoagulanti orali o cumarinici, farmaci che interferiscono con i fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K, poiché il loro effetto farmacologico può subire modifiche dalle molte e ben note interazioni con altri farmaci e con il cibo.
Gli anticoagulanti orali o cumarinici (Coumadin e Sintrom) si assumono una volta al giorno, preferibilmente alla stessa ora, meglio se lontano dai pasti, nelle ore centrali del pomeriggio o la sera prima di andare a letto.
Dal momento che la dose di anticoagulanti necessaria è molto variabile tra i diversi individui, è necessario misurare il tempo di coagulazione attraverso uno specifico esame del sangue, per essere certi che il trattamento sia condotto in maniera efficace e sicura. L’esame di controllo è il “tempo di protrombina” attraverso il quale si misura il tempo che impiega a formarsi il coagulo quando il sangue è messo a contatto con apposite sostanze. La risposta viene espressa come attività di Protrombina o preferibilmente come INR (International Normalized Ratio o Rapporto Internazionale Normalizzato). Più alto è l’INR maggiore è la fluidità del sangue. Lo scopo delle misurazioni periodiche è quello di evitare i valori estremi, che si possono associare più facilmente ad un fallimento della terapia per i valori troppo bassi o a un aumento del rischio emorragico per quelli troppo alti.
Questo test viene utilizzato per adeguare il dosaggio del farmaco ed ottenere i livelli di INR ottimali, che sono in genere predeterminati per ogni patologia, abitualmente tra 2 e 3.
E' comunque opportuno registrare in un diario le dosi di anticoagulanti assunte in quanto la dose spesso viene modificata per mantenere il corretto INR.
L’azione dei farmaci anticoagulanti orali è basata sull’interferenza con la vitamina K fondamentale per l’attività di alcune sostanze (fattori di coagulazione) che servono per la formazione del coagulo.
La vitamina K nei cibi e nei preparati pertanto ostacola l’effetto dell’anticoagulante e in tali farmaci può essere usata come antidoto in caso di dosaggio eccessivo.
La vitamina K, di cui disponiamo anche come farmaco, è in parte introdotta con il cibo e in parte direttamente prodotta nel nostro intestino dai germi che normalmente vi abitano; questo ci consente di averne sempre la quantità necessaria. Solo eccezionalmente l’apporto di vitamina K non è sufficiente alle normali necessità dell’organismo.
Con una dieta regolare, equilibrata e soprattutto varia, molto raramente si hanno irregolarità di risposta agli anticoagulanti che dipendano dall'alimentazione. Non è necessario, quindi, seguire diete specifiche durante la terapia anticoagulante orale e nessun cibo pertanto deve essere considerato "proibito" di per sé. Non ci sono motivazioni per abolire o ridurre l’assunzione di verdura e frutta. Questi cibi non alterano la risposta alla terapia, mentre sono in grado di aiutarci a non aumentare di peso e a regolarizzare l’intestino. Le verdure sono ricche di vitamine e sali minerali, elementi indispensabili per il nostro organismo. L’assunzione costante di verdure ci aiuta a mantenere nel giusto equilibrio l’azione anticoagulante del farmaco. A questo proposito è importante sottolineare che, nel corso degli ultimi anni, è stato dimostrato che coloro che assumono regolarmente verdure hanno anche un più basso rischio di andare incontro a malattie cardiovascolari.
Si dovrà, invece, prestare attenzione tutte le volte che ci sottoporremo a qualche regime dietetico che vada a modificare le abitudini avute fino ad allora. In tal caso dovremo accorciare per alcune settimane l'intervallo tra i controlli dell'INR.
Coloro che devono iniziare diete specifiche per altre malattie (ad esempio il diabete) devono segnalarlo al loro Centro di riferimento. Infatti, variazioni importanti nel modo abituale di alimentarsi possono influenzare l’INR. Devono inoltre essere considerate eventuali situazioni in cui, per i motivi più diversi, (ascesso dentario, diarrea o altre malattie) si riduca in modo drastico per qualche giorno la quantità di cibo assunta. Queste situazioni infatti si possono associare ad un aumento eccessivo dell’INR.

RACCOMANDAZIONI DIETETICHE GENERALI

  • Seguire le raccomandazioni per una corretta alimentazione nella popolazione generale in merito alla riduzione di grassi soprattutto di origine animale, di bevande ed alimenti ricchi di zuccheri e all’assunzione di adeguate porzioni di frutta e verdura
  • Variare il più possibile l’alimentazione in modo da introdurre tutti i nutrienti necessari per il nostro organismo

I due capitoli che seguono indicano gli alimenti consentiti con moderazione e quelli consigliati in caso di terapia anticoagulante. Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato. L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione.

ALIMENTI CONSENTITI CON MODERAZIONE

  • Alcolici . Interferiscono con la metabolizzazione epatica degli anticoagulanti. L’alcool è una sostanza tossica per il nostro organismo ed esistono nel fegato sistemi capaci di eliminarlo. Tuttavia, tali sistemi in parte sono gli stessi che eliminano i farmaci anticoagulanti. Quando assumiamo alcool rallentiamo l’eliminazione degli anticoagulanti orali aumentandone l’effetto. Inoltre, l’assunzione protratta ed eccessiva di alcool determina anche un danno delle cellule del fegato che, oltre a tante altre, hanno anche la funzione di sintetizzare i fattori della coagulazione. Di conseguenza ci sono buone ragioni per contenere l’assunzione di tutte le bevande alcoliche. Queste tuttavia, se assunte con moderazione non sono dannose. L’assunzione, anche occasionale, di quantità elevate può invece essere molto pericolosa.
  • Alimenti ad alto contenuto di vitamina K (>100 mcg/100 gr) da assumere occasionalmente , in quantità limitate e mai associati tra di loro:
    - Spezie: prezzemolo, basilico, salvia, origano, erba cipollina.
    - Verdura: cicoria, lattuga, spinaci freschi, broccoli, cavolo, cime di rapa, cavoletti di  Bruxelles, rucola, verza.
    - Olio di soia.
    - Bevande: tè verde e tè nero.
  • Alimenti a medio contenuto di vitamina K (30-100 mcg/100gr) da assumere non più di due volte alla settimana in quantità ridotte e mai associati tra di loro:
    - Ortaggi: porri, sedano, peperoncino rosso, asparagi.
    - Frutta: kiwi, avocado, frutta secca (soprattutto pistacchi).
    - Semi: semi di zucca, pinoli.
    - Legumi: piselli, soia.
    - Condimenti: margarina, maionese.
    - Carni: fegato di bovino, fegato di maiale.
    - Tuorlo d’uovo.
    - Tonno sott’olio.
    - Cereali integrali (pasta, riso, crusca, farine, polenta).
    - Olio di mais, olio extravergine di oliva.
    - Caffè.

ALIMENTI CONSENTITI E CONSIGLIATI

  • Alimenti a basso contenuto di vitamina K (< 30 mcg/100gr) come:
    - Verdura: pomodori, melanzane, carote, zucchine, cetrioli, zucca, ravanelli, peperoni verdi, funghi.
    - Frutta: uva, pere, albicocche, mele, ciliegie, pesche, prugne, agrumi, melone, banane.
    - Formaggi: freschi e stagionati (2 volte a settimana come secondo piatto), 100 g di formaggi freschi come mozzarella, certosino, scamorza fresca, caciottine fresche, o 50 g di formaggi stagionati come il Grana Padano DOP che è possibile consumare anche giornalmente grattugiato come condimento per pasta, riso e verdure (1 cucchiaio è pari a 10 g). Il Grana Padano è un concentrato di latte, ma ha meno grassi del latte fresco intero con cui è fatto perché durante la lavorazione è parzialmente decremato per affioramento naturale. E' grazie a questa caratteristica produttiva che si riduce la presenza di grassi saturi rendendolo un formaggio adatto all'uso quotidiano in molte diete. Inoltre il suo consumo incrementa l’apporto proteico ai pasti e favorisce il raggiungimento del fabbisogno giornaliero di calcio.
    - Carne: maiale, manzo, pollame scelte nelle parti più magre e private del grasso visibile. Adottare metodi di cottura come la griglia, il forno o anche in umido purché il tutto venga cucinato senza far friggere i condimenti.
    - Affettati: preferire quelli più magri (prosciutto cotto, crudo e bresaola) privati del grasso visibile.
    - Pesce: come tonno al naturale, crostacei (scampi, gamberi ecc..), molluschi (seppia, calamaro, polpo …).
    - Latte: almeno una porzione al giorno, preferibile se parzialmente scremato, latte di soia, yogurt di latte vaccino.
    - Cereali: pane, pasta, riso, pizza, crackers, mais.
    - Legumi: lenticchie, ceci, fagioli.
    - Condimenti: olio di arachidi, olio di girasole, burro.
    - Patate.
    - Erbe piante aromatiche: capperi, aglio.
    - Albume d’uovo.

CONSIGLI COMPORTAMENTALI

  • L'informazione e l'educazione del paziente (e della famiglia) sulla gestione del farmaco è il passo decisivo per una corretta terapia.
  • Discutere con il medico curante l’eventuale assunzione di prodotti a base di erbe. L’uso di prodotti di erboristeria è sconsigliato in quanto si associa spesso a variazioni non prevedibili del INR. Tali prodotti infatti hanno un contenuto non noto di vitamina K e di sostanze interferenti per cui possono influenzare anche in maniera considerevole il valore di INR. Alcuni infusi, in particolare quello di the verde, possono contrastare in maniera elevata l’azione degli anticoagulanti così come lo possono fare anche alcuni integratori a volte assunti sotto forma di tisane, opercoli e/o compresse (Ginkgo Biloba, Mirtillo, Fieno Greco, Ginseng, Coenzima Q, Gambo d’ananas, Iperico).
  • Rendere lo stile di vita più attivo (abbandona la sedentarietà! Se puoi evita l’uso dell’ascensore e fai le scale a piedi).
  • Praticare regolarmente attività fisica di tipo aerobico .
  • Leggere le etichette dei prodotti, soprattutto per accertarsi del loro contenuto in vitamina K.
  • Non fumare: la sigaretta ha un elevato contenuto di precursori della vitamina K.

Ricette consigliate

Frullato invernale
Fusilli con ricotta zucchine e arancia
Millefoglie melanzane e capperi
Maccheroncini in salsa di cipolla
Cellentani con le melanzane
Bruschette al pomodoro
Crostini con le melanzane
Seppie con olive e carciofi
Polpette di melanzane
Pescatrice in padella con zucchine
Crema con cestino alla frutta
Crepe alla composta di fragole e fragole fresche
Schiacciata d'uva

Avvertenze
I consigli dietetici forniti sono puramente indicativi e non debbono essere considerati sostitutivi delle indicazioni del medico, in quanto alcuni pazienti possono richiedere adattamenti della dieta sulla base della situazione clinica individuale.

Autori
Dott.ssa Cinzia Baldo, Dietista, ICP P.O Buzzi Milano
Prof. Sergio Coccheri Ordinario di Malattie Cardiovascolari, Università di Bologna
Dott.ssa Laura Iorio, medico specialista in Scienza dell’Alimentazione